Терапия на основе осознанности (mindfulness) при тревоге и депрессии

В этой статье рассматриваются способы, с помощью которых когнитивные и поведенческие методы лечения депрессии и тревоги были продвинуты путем применения практик осознанности (Mindfulness). Исследования по вмешательствам на основе осознанности (MBI) за последнее десятилетие выросли в геометрической прогрессии. Наиболее распространенными являются снижение стресса на основе осознанности (MBSR) и когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT). MBI продемонстрировали эффективность в снижении тяжести симптомов тревоги и депрессии у широкого круга лиц, ищущих лечения. MBIS последовательно превосходят методы лечения, не основанные на фактических данных, и условия активного контроля, такие как медицинское просвещение, обучение релаксации и поддерживающая психотерапия. MBI также сравнимы с когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). Принципы лечения MBI для тревоги и депрессии совместимы с принципами стандартной КПТ.

Буддийские традиции впервые исследовали концепцию осознанности в широких философских терминах, незнакомых большинству современных читателей. Тем не менее, «осознанность» быстро распространилась в западных психологических исследованиях и практике, в значительной степени из-за успеха стандартизированных вмешательств на основе осознанности. Эти вмешательства, а именно снижение стресса на основе осознанности (MBSR)2 и когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT)3, включают суть восточных практик осознанности в западную когнитивно-поведенческую практику. Объем литературы по терапии на основе осознанности (MBI) в последние годы вырос в геометрической прогрессии.4,5 Несмотря на популярность этих вмешательств, доказательная база все еще не полностью установлена, отчасти потому, что эта литература перенасыщена поперечными исследованиями, контролируемыми списками ожидания и другими методологическими недостатками, которые ограничивают силу выводов, которые могут быть сделаны из этих исследований.1 Учитывая эти недостатки, клинические исследователи все чаще изучают MBI с более строгой методологией, позволяющей сделать некоторые значимые выводы из настоящего объема работы.

Недавние обзоры хорошо разработанных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лечение осознанности (в первую очередь MBSR и MBCT) с условиями активного контроля, показывают, что MBI эффективны в лечении широкого спектра диагнозов среди различных групп населения.6-11 Эти результаты включают клинические расстройства и симптомы, такие как тревога, 8,12,13 риск рецидива депрессии,14,15 текущие депрессивные симптомы, 9 стресс,16-18 медицинские и благополучные результаты, такие как хроническая боль, 19 качество жизни, 14,20 и психологический или эмоциональный стресс.21,22 Кроме того, было показано, что MBI работают через изменения в конкретных аспектах психопатологии, таких как когнитивные предубеждения, аффективная дисрегуляция и межличностная эффективность.17,23,24

В дополнение к протоколам лечения, основанным на осознанности, принципы осознанности были интегрированы в другие известные терапевтические вмешательства, такие как диалектическая поведенческая терапия (DBT)25 и терапия принятия и ответственности (ACT) 26. Кроме того, осознанность все чаще изучается в контексте когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при эмоциональных расстройствах.27 Использование осознанности в этих протоколах лечения заметно отличается от MBSR и MBCT тем, что осознанность является лишь компонентом этих вмешательств, тогда как это основной навык, преподаваемый в лечении на основе осознанности. Кроме того, эти методы лечения включают другие терапевтические ингредиенты, не связанные с осознанностью, что затрудняет приписывание терапевтических эффектов навыкам осознанности.1,28 Несмотря на эти различия, MBI вполне совместимы с доминирующей когнитивно-поведенческой психотерапией, практикуемой сегодня. КПТ - это обобщающий термин, который относится к концептуальной модели лечения больше, чем к какому-либо одному протоколу.29,30 Стратегии осознанности и принятия согласуются с общими принципами КПТ, поскольку они нацелены на основные процессы, такие как повышенная эмоциональная осведомленность и регуляция, когнитивная гибкость и поведение, основанное на целях.31,32 Эта тема выходит за рамки данной главы, но она, вероятно, станет частью будущего психотерапии. Как мы обсудим в этом обзоре, осознанность нацелена на один из таких основных процессов, который продемонстрировал эффективность в снижении тяжести симптомов тревоги и депрессии, как в качестве основного ингредиента лечения, так и при интеграции в другие методы лечения. Основная цель этой статьи - изучить способы, которыми когнитивные и поведенческие методы лечения депрессии и тревоги были продвинуты путем применения практик осознанности.

Всеобъемлющая теоретическая предпосылка MBI заключается в том, что, практикуя осознанность (например, через сидячую медитацию, йогу или другие упражнения на осознанность), люди станут менее реактивными на неприятные внутренние явления, но более рефлексивными, что, в свою очередь, приведет к положительным психологическим результатам.3,33 Мы кратко рассмотрим самую последнюю литературу по лечению тревоги и депрессии на основе осознанности, начиная с современных перспектив определения и измерения осознанности.

Осознанность (mindfulness) относится к процессу, который приводит к психическому состоянию, характеризующемуся непредвзятым осознанием опыта настоящего момента, включая ощущения, мысли, телесные состояния, сознание и окружающую среду, поощряя открытость, любопытство и принятие.34-36 Бишоп и коллеги (2004)34 выделили два компонента осознанности, один из которых включает саморегуляцию внимания, а другой - ориентацию на настоящий момент, характеризующуюся любопытством, открытостью и принятием.

Осознанность резко контрастирует с большей частью нашего повседневного опыта, поскольку режим внимания по умолчанию для многих людей фактически не является вниманием. Блуждание ума повсеместно,37 как и состояние бездумного выполнения наших повседневных действий или "работы на автопилоте".38 Когда нам удается сосредоточиться на внутренних переживаниях в настоящий момент, это внимание часто заполняется самокритичными, размышляющими или другими тревожными мыслями и эмоциями, которые мы затем попытаемся подавить.39 Действительно, опыт нахождения в настоящем моменте может быть настолько неприятным, что некоторые люди предпочитают все, что угодно, кроме этого; обзор 11 лабораторных исследований со здоровыми взрослыми показал, что большинство людей предпочитают выполнять рутинные задачи или даже получать легкие удары электрическим током, оставаясь наедине со своими мыслями.40

Несмотря на их преобладание в нашей повседневной жизни, было продемонстрировано, что бессмысленные состояния дезадаптивны. В большом исследовании37 было обнаружено, что примерно 47% часов бодрствования субъектов были потрачены в состоянии блуждания ума; кроме того, авторы продемонстрировали, что блуждание ума предсказывает последующее несчастье. Напротив, способность удерживать свой ум сосредоточенным на настоящем моменте связана с более высоким психологическим благополучием.41 Взятые вместе, эти результаты показывают, что осознанность - труднодостижимое состояние, но в конечном счете оно полезно. Этот навык был уподоблен теории когнитивной науки о "желательной трудности", по сути, задаче, которая требует затрат когнитивных ресурсов, но приводит к более высокой когнитивной гибкости, проницательности и способностям к саморегуляции.4

Таким образом, осознанность - это и навык, и практика; практика осознанности порождает навык оставаться внимательным. Чем сильнее способность человека принимать осознанное состояние на протяжении вечных взлетов и падений жизни, тем меньше страданий он будет испытывать. Эта базовая предпосылка остается основой осознанных практик на протяжении веков;42 тем не менее, когда клинические ученые пытаются разобрать механизмы этого, казалось бы, простого процесса, доказательства быстро становятся смутными и плохо определенными. Какие бы механизмы ни лежали в основе осознанности (см. ниже Обзор ключевых механизмов), практика осознанности, по-видимому, демонстрирует терапевтическое воздействие на эмоциональное благополучие и, таким образом, продолжает привлекать интерес множества клиентов, практиков и исследователей.

Первым и, возможно, наиболее известным вмешательством на основе осознанности для получения эмпирической поддержки в лечении психологических симптомов является снижение стресса на основе осознанности (MBSR), разработанное Джоном Кабат-Зинном в начале 1980-х годов.2 MBSR - это 8-недельная программа лечения, направленная на снижение стресса с помощью улучшенных навыков осознанности, разработанных с помощью регулярных медитативных практик. Программа состоит из еженедельных 2-2,5-часовых групповых занятий медитацией с опытным учителем, ежедневной домашней практики с аудиогидом (примерно 45 мин / день) и дневного ретрита осознанности, происходящего в течение шестой недели. Большая часть содержания курса сосредоточена на изучении того, как осознанно относиться к ощущениям тела, используя различные медитативные практики ума и тела, такие как сидячая медитация, сканирование тела, мягкая растяжка и йога. Кроме того, групповые занятия способствуют обсуждению того, как применять эти осознанные практики в повседневной жизни, с тем, чтобы развить способность справляться со стрессорами более адаптивным способом. Программа MBSR первоначально была разработана для лечения пациентов с хронической болью2, но с тех пор применяется ко многим другим группам медицинских и психиатрических пациентов, а также к членам сообщества.43 В этих различных группах MBSR неизменно коррелировал с высокими показателями приверженности, завершения программы и удовлетворенности пациентов.6,44,45

Исследования, сравнивающие MBSR с контрольными группами, показали, что MBI превосходят в снижении симптомов тревоги. Hoge и коллеги (46) обнаружили, что MBSR превзошел активную образовательную программу по управлению стрессом в группе людей с генерализованным тревожным расстройством. Люди в группе MBSR продемонстрировали значительно большее снижение тяжести симптомов тревоги, чем в контрольной группе, что было измерено с помощью показателей самоотчета тревоги, а также тревоги в ответ на лабораторную задачу социального стресса. Группа MBSR продемонстрировала размер эффекта до-после лечения (d Коэна ) 1,06, что сопоставимо с размерами эффекта, наблюдаемыми при КПТ для тревоги. Эти результаты подтверждаются избранными мета-анализами, которые продемонстрировали превосходство MBSR в снижении тревоги и стресса по сравнению с гетерогенными условиями контроля. 8,47,48 Размеры эффекта до и после лечения для этих мета-анализов попадают в умеренно-большой диапазон (g Хеджа в диапазоне от 0,24 до 1,54).

MBSR, по-видимому, является безопасным и эффективным средством для снижения эмоциональной дисрегуляции. Кроме того, исследователи адаптировали основные принципы программы в модифицированные протоколы для лечения конкретных групп населения и результатов. К ним относятся когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT) для депрессии, 15 профилактика рецидивов на основе осознанности (MBRP) для наркомании, 49 улучшение отношений на основе осознанности (MBRE) для улучшения функционирования отношений, 50 и программа на основе осознанности для содействия здоровому питанию, 51 и это лишь некоторые из них.

Наиболее широко исследованной адаптацией MBSR является когнитивная терапия на основе осознанности (MBCT), первоначально разработанная Джоном Тисдейлом, Зинделом Сигалом и Марком Уильямсом для предотвращения рецидива тяжелой депрессии.15 Как следует из названия, MBCT сочетает в себе элементы обучения осознанности и когнитивной терапии для уменьшения рецидива депрессии. Принципы осознанности применяются, чтобы помочь людям распознать ухудшение настроения без немедленного суждения или реакции на это изменение. Это повышенное внутреннее осознание затем сочетается с принципами когнитивной терапии, которые учат людей отключаться от дезадаптивных моделей повторяющегося негативного мышления, которые способствуют депрессивной симптоматике.52 Помимо этого дополнительного компонента когнитивной терапии, MBCT внимательно следит за структурой MBSR, включая 8-недельный групповой формат, а также длину и тип домашних заданий.

С момента своего первоначального развития несколько хорошо разработанных рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность MBCT по сравнению с контрольными условиями, продемонстрировали, что программа эффективна в снижении частоты рецидивов среди людей с тяжелой депрессией.4 Кроме того, исследования, направленные на изучение индивидуальных модераторов результатов лечения, показали, что MBCT может быть наиболее эффективным в предотвращении рецидива среди лиц с наибольшим риском рецидива. К этим лицам с высоким риском относятся лица с четырьмя или более предыдущими серьезными депрессивными эпизодами (h = 0,88 Коэна),53 и те, кто страдал от жестокого обращения в детстве.53,54 В дополнение к предотвращению рецидивов MBCT также продемонстрировал эффективность в снижении текущих симптомов острой депрессии (g Хеджа = 0,73) 9.

В одном из этих испытаний Эйсендрат и его коллеги55 проверили эффективность модифицированной программы MBCT для людей с текущей устойчивой к лечению депрессией. Результаты показали, что MBCT уменьшил депрессивные симптомы после лечения по сравнению с хорошо подобранной программой активного контроля (программа улучшения здоровья или HEP). Несмотря на эти многообещающие результаты, MBCT и контрольные группы существенно не различались по показателям ремиссии депрессии, предполагая, что эффекты MBCT не были достаточно сильными, чтобы повлиять на полную ремиссию расстройства. Эти результаты также иллюстрируют важность хорошо подобранного контрольного состояния. До последних лет большинство исследований сравнивали MBI с контролем списка ожидания, который вводит множество смешивающих факторов, ограничивающих силу выводов, сделанных на основе этих исследований. Учитывая, что MBCT был не лучше, чем общая программа санитарного просвещения в достижении ремиссии депрессии в этом высококачественном исследовании, результаты контролируемых списком ожидания испытаний следует интерпретировать с большой осторожностью.

MBSR и MBCT - это интенсивные программы лечения, требующие значительных обязательств с точки зрения времени и обучения как пациента, так и терапевта. В дополнение к этим стандартизированным методам лечения практика осознанности применялась терапевтически несколькими другими способами.

Одним из популярных методов лечения являются ретриты медитации осознанности, которые обычно варьируются от 1-3 дней, но могут длиться до 3 месяцев.4 Эти ретриты сильно различаются с точки зрения их формата и целевой популяции, и существует мало исследований об их краткосрочных и долгосрочных последствиях. Тем не менее, ретриты являются относительно экономически эффективным способом приобретения опыта интенсивных и хорошо контролируемых программ обучения осознанности, и недавние исследования продемонстрировали многообещающее влияние на беспокойство, стресс и другие меры психосоциального благополучия и здоровья.56,57

Некоторые исследователи адаптировали протокол лечения MBSR в сокращенные 2-3-недельные программы.58,59 Эти программы не были изучены так тщательно, как стандартные 8-недельные вмешательства; однако предварительные данные указывают на то, что эти краткие вмешательства могут оказывать благотворное влияние на различные симптомы, включая сострадание58 и рабочую память.59 До сих пор неясно, могут ли эти сокращенные вмешательства осознанности эффективно снизить клинический уровень тревоги или депрессии, хотя потенциал благотворного воздействия на долю времени требует дальнейшего изучения.

Еще одной новой адаптацией стандартных MBI является еще более короткая 3- или 4-дневная лабораторная тренировка внимательности.60 Эти краткие и строго контролируемые вмешательства обычно включают 20-30-минутные групповые занятия, проводимые обученным инструктором по медитации, и минимальную практику вне лаборатории.61 Хотя эти вмешательства слишком усечены, чтобы ожидать каких-либо долгосрочных эффектов, исследования показывают, что они могут иметь немедленное воздействие на психологические и нейроэндокринные реакции на социальный стресс и воспринимаемую тяжесть боли в ответ на тепловую стимуляцию.61 Эти значительные эффекты после нескольких дней обучения осознанности являются захватывающими, и будущие исследования должны изучить, могут ли такие краткие вмешательства оказывать аналогичное влияние на симптомы тревоги или депрессии.

Еще одним новым событием в литературе по осознанности является недавний всплеск MBI на основе Интернета и приложений. Эти вмешательства сильно различаются по продолжительности лечения, начиная от 8-недельных программ, которые близко имитируют протокол MBSR,62 до 2- или 3-недельных самостоятельных вмешательств с небольшой формальной структурой.58,63 Хотя эти технологические вмешательства все еще находятся в зачаточном состоянии, недавний метаанализ 15 РКИ показал, что по сравнению с условиями контроля или списка ожидания технологические MBIS оказали значительное благотворное влияние на депрессию, тревогу, стресс, благополучие и осознанность (g Хеджа в диапазоне от 0,22 длятревога до 0,51 для стресса).64 Хотя в исследованиях еще не изучалась эффективность онлайн-MBI по сравнению с "очными" подходами, эти предварительные результаты являются многообещающими и требуют дальнейших исследований.

Рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие MBSR с условиями активного контроля, показывают, что MBSR умеренно или в значительной степени эффективен в снижении тяжести симптомов тревоги и депрессии у людей с широким спектром медицинских и психиатрических состояний. Самый полный обзор на сегодняшний день 6 изучены эффекты 209 испытаний вмешательств на основе осознанности среди 12 145 пациентов с различными расстройствами. Результаты показали, что MBIS более эффективны в снижении тяжести психологических и медицинских симптомов, чем "лист ожидания", психообразование, поддерживающая психотерапия, обучение релаксации и методы подавления образов. Эффект после лечения был самым большим для психологических результатов по сравнению с физическими или медицинскими результатами, причем наибольший эффект был обнаружен для тревоги, за которой следовала депрессия. Этот эффект оставался относительно стабильным в течение длительного времени (от 3 недель до 3 лет, с медианой 28 недель), хотя сравнительные размеры эффекта для MBI по сравнению с контрольными условиями лечения уменьшились при последующем наблюдении.6 В совокупности эти результаты указывают на то, что MBI более эффективны для лечения тревоги и депрессии, чем методы лечения без доказательной базы для широкого круга лиц. Однако, как отмечают Димиджян и Сигал, 65 поле было ограничено рядом методологических пробелов, которые ограничивают как охват, так и актуальность выводов, которые могут быть сделаны из текущей литературы.

Лечение на основе осознанности и традиционная КПТ (А.Бека) имеют много схожих характеристик.45 Обе они направлены на уменьшение психопатологических страданий и используют для этого комбинации когнитивных и поведенческих терапевтических упражнений. Оба включают десенсибилизацию условных реакций страха, хотя MBI стремятся к этому эффекту через постоянное внимание, в то время как традиционная КПТ непосредственно фокусируется на разрыве условного ответа с помощью процессов, основанных на экспозиции.66 Еще одним ключевым сходством между традиционной КПТ и MBI является стремление рассматривать свои внутренние явления (мысли, чувства, ощущения) как временные и без присущей им ценности или смысла. Опять же, MBI подходят к этому процессу через простое наблюдение, в то время как традиционная КПТ включает в себя прямое оспаривание дисфункциональных убеждений и развитие метапознания о таких явлениях.67

Существуют также ключевые различия между вмешательствами на основе осознанности и традиционной КПТ. Возможно, наиболее очевидным различием является акцент на принятии и изменении дезадаптивных когнитивных способностей. Хотя традиционная КПТ включает в себя элементы обеих этих директив, общая цель традиционной КПТ состоит в том, чтобы бросить вызов автоматическим мыслям, удерживая их до опровергающих доказательств, а затем изменить их на другие мысли.68 Этот процесс "когнитивной реструктуризации" противоречит принципам осознанности, которые поощряют полное отсутствие взаимодействия с когнитивными и эмоциональными процессами. Еще одним ключевым отличием является степень, в которой каждое лечение ориентировано на цель. КПТ обычно начинается с определения клиентом своих основных целей лечения (например, улучшение настроения, снижение дезадаптивного поведения) и продолжает помогать им стремиться к достижению этих целей. Хотя клиенты ищут лечение, основанное на осознанности, по аналогичным причинам, терапевтический процесс включает в себя мало внимания к таким целям, вместо этого культивируя, казалось бы, парадоксальное отношение "не стремиться".45

Несмотря на эти различия, результат обоих подходов в конечном счете довольно схож: изменяя свой взгляд на неприятные мысли, чувства или ощущения, человек приходит к пониманию того, что эти внутренние явления не так опасны или сильны, как считалось ранее, и цикл дезадаптивных познаний, эмоций и поведения постепенно ослабевает. Далее мы обсудим, что эти сходства, возможно, ответственны за совместимость осознанности и когнитивно-поведенческих методов лечения.

До широкого интереса к лечению, специфичному для осознанности, осознанность была включена в качестве компонента более широких научно обоснованных вмешательств, таких как диалектическая поведенческая терапия (DBT), терапия принятия и отвестсвенности (ACT), когнитивно–поведенческое управление стрессом и интегративная тренировка тела и ума. 4 Хотя эти методы лечения сосредоточены на разрозненных клинических популяциях и симптомах, доказательства эффективности каждого из них свидетельствуют о том, что обучение осознанности действительно является ключевым полезным компонентом этих вмешательств. 69 Мы кратко рассмотрим два наиболее распространенных метода лечения (DBT и ACT) и роль, которую играет осознанность в каждом из них.

Диалектическая поведенческая терапия была разработана Маршей Линехан для лечения людей с пограничным расстройством личности. 25 Это многогранное вмешательство основано на концепции единой диалектики, по сути, на представлении о том, что жизнь состоит из противоположных сил, которые должны быть одновременно приняты для достижения полезных изменений.

Внимательность преподается как навык, помогающий клиентам распознавать и синтезировать ключевую диалектику, а именно контраст между принятием и изменением. Навыки внимательности, преподаваемые в DBT, аналогичны навыкам MBSR, особенно непредвзятому наблюдению за внутренними явлениями; однако формат, в котором эти навыки преподаются, значительно отличается. В отличие от MBSR, который предписывает определенную "дозу" медитативной практики, тренировка осознанности является одним из многих навыков, преподаваемых в течение года еженедельной группы навыков (другие навыки включают межличностную эффективность, регулирование эмоций и терпимость к стрессу).

Кроме того, клиенты учатся осознанности с помощью многочисленных упражнений, а не преимущественно с помощью медитации, как в MBSR. Эти упражнения включают в себя практику образов (например, воображая, что ум - это конвейерная лента), упражнения, ориентированные на дыхание (например, подсчет дыхания, координация дыхания с шагами) и различные другие упражнения, которые побуждают клиентов практиковать осознанность во время ежедневных задач, таких как принятие душа или мытье посуды. 25,45 клиентов могут выбирать, какие упражнения осознанности они хотят практиковать и когда, что позволяет участникам извлечь выгоду из обучения осознанности, независимо от их серьезности или готовности медитировать.

Терапия принятия и ответственности была разработана Стивом Хейсом как современный подход к общей амбулаторной психотерапии взрослых, основанной на классических поведенческих аналитических принципах. 26

ACT не включает медитативные практики и редко использует термин "осознанность" в своем протоколе лечения, но терапевтические стратегии ACT практически идентичны навыкам осознанности, описанным в этом обзоре. Например, основным принципом ACT является "наблюдение за собой", в котором клиенты развивают способность просто наблюдать внутренние явления, не привязываясь к ним, не оценивая и не пытаясь их изменить. Клиенты пытаются видеть себя отделенными от своих тревожных мыслей, чувств и ощущений, и им рекомендуется принимать явления такими, какие они есть, одновременно изменяя дезадаптивное поведение, чтобы улучшить свою жизнь. 26 , 45

Вмешательства, основанные на осознанности и принятии, включая DBT, ACT, MBSR и MBCT, являются примерами так называемой "третьей волны" когнитивно-поведенческой терапии. 70 После спорных дебатов о значении, обоснованности и релевантности термина "третья волна" 4,29 Два видных представителя обоих лагерей (Стивен Хейс и Стефан Хофманн, который также является первым автором этой статьи) недавно объединили усилия, основываясь на фактических данных и их общих убеждениях и ценностях.

Результатом является призыв перенаправить клиническую практику от лечения медицинских синдромов к сосредоточению внимания на процессах и ключевых компетенциях. Вмешательства, основанные на осознанности, нацелены на один из таких процессов.

*Более подробное обсуждение этого вопроса можно найти по ссылкам: 31 , 32